Knochenschwund

- rechtzeitig erkennen, richtig behandeln! -

von Dr. med. Petra Brückner

Knochenschwund - Einleitung
Knochenschwund - Definition
Knochenschwund - Diagnostik
Knochenschwund - Prävention und Behandlung

Einleitung

Die Knochenschwund stellt eine der wichtigsten Rückenschmerzursachen dar.

Die vorliegenden Ausführungen sollen Grundwissen über das klinische Bild bei Knochenschwund, deren Ursachen und Möglichkeiten zur Verhinderung und Behandlung vermitteln.

Oft rückt eine Erkrankung erst dann in das zentrale Scheinwerferlicht der Aufmerksamkeit, wenn man selbst, ein Familienmitglied oder ein Freund betroffen ist.

Ein junger Mensch kann sich erfahrungsgemäß schwer vorstellen, jemals an Knochenschwund zu erkranken. Auch im fortgeschrittenen Alter hört man Argumente wie: "Das kann mir nicht passieren, ich habe doch noch niemals Probleme mit meinen Knochen gehabt." Und genau das ist das Problem. Der Knochenschwund ist eine heimtückische Erkrankung, da sie vom Betroffenen anfangs unbemerkt, langsam und stetig, am Knochen nagt, bis schließlich, ohne dass ein adäquates Trauma vorliegen würde, die erste Fraktur entsteht und damit die Erkrankung demaskiert wird.

Man braucht keine modernen Lehrbücher aufzuschlagen, um mit dem Knochenschwund konfrontiert zu werden. Maler vieler Zeitepochen haben als gute Beobachter kranke Frauen mit Knochenschwund, aber auch Männer dargestellt, z. B. Klimt und Spitzweg.

Die drei Generationen

Auf dem obigen Klimt-Gemälde aus dem Jahre 1905 ist das typische Erscheinungsbild einer Frau Knochenschwund mit vermehrtem Rundrücken, vermehrtem Hohlkreuz, vorgewölbtem Leib und dem optischen Eindruck, als habe sich der Oberkörper dem Beckengürtel angenähert, lehrbuchmäßig zu erkennen.

An Knochenschwund kann jeder Mensch erkranken, unabhängig von Geschlecht und Alter.

Meistens beschreibt man den Knochenschwund der Frau, aber 25 % aller Fälle an Knochenschwund und Frakturen treten bereits beim Mann auf und auch Kinder sind nicht verschont. Knochenschwund stellt heutzutage eine globale Volkskrankheit dar, obwohl sie durch korrekte Behandlung und Vorbeugung häufig vermieden werden könnte.

Dementsprechend hat die Weltgesundheitsorganisation den Knochenschwund zum zweitschwersten Gesundheitsproblem, neben den Herz-Kreislauf-Erkrankungen, erklärt.

Folgende Zahlen spiegeln die Größenordnung wieder:

• In Deutschland gibt es ca. 6 Millionen Patienten mit Knochenschwund.
• Jährlich erleiden mehr als 130000 Deutsche eine Schenkelhals- oder Wirbelkörperfraktur.
• Alle 30 Sekunden bricht sich ein Mensch in Europa einen Knochen durch Knochenschwund.

Definition: Knochenschwund

Der Knochenschwund beruht auf einer stark negativen Knochenbilanz. Es kommt zum Substanzverlust, d. h. Minderung des Knochenmineralgehaltes und Zerstörung der Knochenarchitektur. Daraus resultiert das erhöhte Frakturrisiko.

Das Hockermodell macht die Bedeutung der Mikroarchitektur für die Festigkeit des Knochens gut verständlich. Eine Abnahme der Querverstrebungen zwischen den Hockerbeinen führt zur drastischen Reduktion der Hockerbelastbarkeit.
Beim Knochenschwund kommt es zu einer Abnahme der horizontalen Querverbindungen (Trabekel) im Knochengefüge. Aus dieser verminderten Vernetzung zwischen den vertikalen Trabekeln resultiert (analog zum Hockermodell) eine dramatische Reduktion der Trabekelfestigkeit, der Knochen frakturiert.

Bereits eine geringe Zunahme der Knochenmasse durch geeignete Therapie führt zur Verbesserung der knöchernen Mikrostruktur und dadurch zur Minderung des Frakturrisikos.

Diagnostik: Knochenschwund

Das konventionelle Röntgenbild ist zur Frühdiagnostik von Knochenschwund nicht geeignet.

Röntgenaufnahmen des Skeletts lassen einen Knochenschwund erst erkennen, wenn ein Substanzverlust von 30-40 % aufgetreten ist.
Die auf dem Röntgenbild wie mit einem Bleistift nachgezeichnete Wirbelkörperkontur ist Ausdruck des trabekulären Knochenschwundes.
Es zeigt sich röntgenologisch eine zusätzliche vertikale, also in Längsrichtung betonte Akzentuierung der Knochenstruktur.
Beim Voranschreiten des Knochenschwundes entwickeln sich typische Wirbelkörperdestruktionen in Form von Keilwirbeln und Fischwirbeln. Beim massiven Höhenverlust des gesamten Wirbelkörpers spricht man vom Plattwirbel. Aus dem Höhenverlust einzelner Wirbelkörper und der zunehmenden Rundrückenbildung resultiert der Körperlängenverlust des an Knochenschwund Erkrankten.

Der Knochenschwund kann durch eine Knochendichtemessung objektiviert werden.
Als in den Leitlinien empfohlenes Verfahren zur Knochendichtemessung existiert die DXA (Dual Photonen X-ray absorptiometry). Die Messorte sind im allgemeinen Oberschenkel und Lendenwirbelsäule. Das Ergebnis wird als Gewichtswert pro Flächeneinheit angegeben. Eine Software errechnet die Standardabweichung.
Ein Knochenschwund liegt dann vor, wenn die Knochenmasse mehr als die 2,5fache Standardabweichung unter dem Vergleichswert einer gesunden prämenopausalen erwachsenen Frau liegt (T-Score).
Als Osteopenie wird die Knochenmasse bezeichnet, die einen T-Score von -1,0 bis -2,5 Standardabweichung zeigt. Die Osteopenie als messtechnischer Begriff stellt eine Grauzone zwischen normaler und osteoporotischer Knochendichte dar. Sie ist ein Warnsignal zu höherem Knochenbewusstsein und zur Einleitung konsequenter Präventivmaßnahmen.
Ist der T-Wert größer als -1,0, ist die Knochendichte normal.

Ein anderes Verfahren zur Ermittlung der Knochendichte sind die quantitative Computertomographie und quantitative Ultraschallmessung.
Bei der quantitativen Ultraschallmessung werden Schallgeschwindigkeit und Schallabschwächung bei der Knochenleitung durch den Knochen ermittelt. So lässt sich ein Wert für die Knochenmasse indirekt abschätzen. Das Verfahren der quantitativen Ultrasonometrie ist recht ungenau und nicht exakt reproduzierbar. Aus diesem Grund gilt die Methode heute allgemein als überholt.
Bei der quantitativen Computertomographie (QCT) werden Knochenmark und Knochenrinde an der Wirbelsäule und/oder Hüfte, Unterarm und Schienbein gemessen.
Unterhalb eines Wertes von 100 mg/cm³ steigt das Frakturrisiko stark an.
Die Messung am Unterarm ist stark umstritten, da exakte Rückschlüsse auf die Situation an der Wirbelsäule oder am Schenkelhals nicht eindeutig möglich sind.
Von großem Nachteil ist die hohe Strahlenbelastung und auch die geringe Verfügbarkeit von Geräten.

Der "Goldenstandard" zur Ermittlung der Knochendichte stellt derzeit weltweit die DXA dar.

Die Knochendichtemessung ist ein entscheidender Parameter zur frühen Diagnosestellung von Knochenschwund und kann so über rechtzeitige Therapie das Auftreten von Frakturen vermeiden helfen. Studien haben gezeigt, dass eine Verminderung der Knochendichte um 10 % mit einer Verdoppelung der Frakturgefahr im Wirbelsäulenbereich und der Verdreifachung im Bereich des Oberschenkelhalses einhergeht.

Insofern dürfte die Notwendigkeit der Knochendichtemessung unstrittig sein, sie wird aber kontrovers diskutiert. Neben der Früherkennung dient sie als Maß zur Wirksamkeit einer Behandlung, indem Vergleichswerte erhoben werden können.

Die Knochendichtemessung wird von der Krankenkasse nur dann gezahlt, wenn bereits ein Knochenbruch vorliegt und somit der Verdacht auf Knochenschwund sehr nahe liegt.
Wer im Sinne einer effektiven Früherkennung seine Knochendichte messen lassen möchte, muss für die Kosten selber aufkommen.

Laborwerte können einen Knochenschwund nicht sichern. Sie sind vor allem geeignet, andere Grunderkrankungen als Ursache von Knochenschwund aufzudecken.

Die klinischen Leitsymptome bei Knochenschwund bestehen

• im Rundrücken,
• dem Körperlängenverlust,
• der Annäherung des Brustkorbes an den Beckengürtel, dadurch Vorwölbung des Leibes und Kompression der Eingeweide,
• Tannenbaumphänomen des Rückens.

Der chronische Schmerz wird zum Begleiter des an Knochenschwund Erkrankten.

Mit dem Rundrücken und der Skelettdeformierung gehen Muskelverhärtungen und Fehlbelastung der kleinen Wirbelgelenke einher, die den chronischen Rückenschmerz des an Knochenschwund Erkrankten verstärken.

Es besteht die Gefahr, dass der schmerzgeplagte Patient in folgenden Teufelskreis gerät:

Trotz dieses dramatischen Verlaufes ist Knochenschwund immer noch eine unterschätzte, unterdiagnostizierte und untertherapierte Krankheit.

Es ist nach wie vor eine traurige Tatsache, dass

• viele der Frauen das wachsende Risiko nicht kennen.
• das Risiko oft erst erkannt wird, wenn es gekracht hat.
• nur bei einem Viertel der Frauen die Knochendichte gemessen wird.

Prävention und Behandlung bei Knochenschwund

In der Wachstumsphase muss ein ausreichender Pool an Knochendichte aufgebaut werden. Man kann die Situation mit einem Sparbuch vergleichen. Wenn das Sparbuch in der Jugend und im Erwachsenenalter gut gefüllt wird, kann man im Alter davon lange profitieren.

Die in der Jugend erworbene Knochendichte nimmt im Laufe des Alters schon genetisch bedingt ab. Bei der Frau kommt es zu einem nochmaligen deutlichen Knick nach der Menopause, bedingt durch die Hormonumstellung.

Die oben dargestellte Abbildung verdeutlicht, dass die Prävention für Knochenschwund bereits in der Kindheit mit dem Skelettaufbau beginnen muss. Calciumreiche Kost liefert das Baumaterial, um bis zum 25. Lebensjahr das Erwachsenenskelett mit bester Knochendichte zu vollenden. Deshalb sollen Kinder und Jugendliche bis 4 x mehr Calcium pro kg Körpergewicht zu sich nehmen als Erwachsene. Ausreichende Calciumzufuhr ist mit bewusster Ernährung verbunden.
Wenn Teenager besonders gewichtsbewusst sind, kann dieses Ziel auch durch calciumreiche, aber fettarme Kost (fettarme Milch, fettarmer Käse, fettarmer Joghurt, calciumangereicherten Säften und Brot) erreicht werden.

Es ist wichtig zu wissen, dass während der Schwangerschaft und Stillzeit der Bedarf an Calcium besonders hoch ist. Eine ausreichende Calciumversorgung sollte jeden Menschen als Knochenschwundprophylaxe ein Leben lang begleiten.

Zu beachten ist dabei, dass "Knochenräuber" (Koffein, hoher Konsum von Zucker, Salz, Phosphat, Fett und Eiweiß) die Aufnahme von Calcium dramatisch behindern. Zur Calciumsubstitution bieten sich Calciumtabletten an.

Medikamente können bei der Entwicklung von Knochenschwund eine große Rolle spielen, wenn sie als Nebenwirkung knochenschädigend sind. An erster Stelle sind die Glukokortikoide zu nennen, die bei regelmäßiger Einnahme zwangsläufig zum sekundären Knochenschwund führen (dass sind z. B. Prednisolon, Dexamethason).
Auch Langzeittherapie mit hohen Dosen eines Cortisonsprays kann Knochenschwund verursachen. Gerade für "Cortisonpatienten" ist es extrem wichtig, zusätzliche schädigende Verhaltensweisen wie falsche Ernährung und Lebensstil (Rauchen und Alkohol) zu vermeiden.
Schilddrüsenhormone, Antikoagulantien (Medikamente, die das Blut verflüssigen), Antikonvulsiva (Medikamente, die Krampfanfälle vermeiden) können zur Mineralisationsstörung führen.

Es gibt auch knochenschädigende Krankheiten, die man erkennen und gezielt behandeln muss. Dazu gehören z. B. die chronische Polyarthritis, also ein Rheuma, Autoimmunerkrankungen, Asthma, Schilddrüsenüberfunktion, Leberzirrhose, Niereninsuffizienz.
Entzündliche Darmerkrankungen oder der Zustand nach Magen-Darm-Operation führen zur verminderten Aufnahme von Calcium und Vitamin D und bedürfen deshalb einer regelmäßigen Vitamin- und Calciumzufuhr.

Wir alle wünschen uns lebenslang stabile Knochen. Die Basis dafür stellt auch regelmäßige sportliche Aktivität dar. Bewegung stärkt bekanntermaßen Muskeln, aber auch Gelenke und Knochen.
Am Skelett wirkende Druck- und Zugkräfte initiieren die Neubildung von Knochen. Körperliche Aktivität hat Bedeutung bezüglich Sicherheit und Koordination, fördert die Gesamtdurchblutung und wirkt sich positiv auf den Blutdruck und das Herz-Kreislauf-System aus. Die besten Übungen für den Knochen sind solche, die gegen die Schwerkraft erfolgen (Treppensteigen, Laufen, Bergwandern, vorsichtiges Gewichtheben und Sprungübungen, nach Absprache mit dem Arzt).

In der Orthopädie wird häufig die sportliche Betätigung im Bewegungsbad und das Radfahren empfohlen. Bezüglich Knochenschwund bewirken diese Aktivitäten, unter Aufhebung der Eigenschwere, keine signifikante Verbesserung der Knochendichte.

Zum Leistungsspektrum unserer Klinik gehört, neben Gymnastik, individuell gestaltete moderate Medizinische Trainingstherapie (MTT), auch für ältere Patienten. Voraussetzung für die Teilnahme an der MTT ist, dass noch keine Wirbelkörperfrakturen vorhanden sind. Bei der Auswahl der sportlichen Aktivität sind Faktoren wie individuelle Veranlagung sowie Spaß und Freude zu beachten, sonst ist nicht mit langfristiger Compliance zu rechnen.

Ist Knochenschwund vorhanden, gilt es schnell zu therapieren. Die Basistherapie besteht in jedem Falle in der Gabe von Calcium und Vitamin D. Calcium und Vitamin D sind die besten Freunde des Skeletts. Spätestens in der Zeit um das 50. Lebensjahr sollte die Frau auf konsequente Zufuhr von Calcium und Vitamin D achten. Studien haben gezeigt, dass dann das Frakturrisiko um 40 % reduziert werden kann. Zum therapeutischen Einsatz sollte man täglich 1000 mg Calcium und 800/E Vitamin D einnehmen.

Mit den Bisphosphonaten stehen potente Substanzen zur Verfügung, die vor allem den Knochenabbau hemmen und damit eine positive Knochenbilanz schaffen.
Die stickstoffhaltigen Bisphosphonate sind effektive Medikamente zur Behandlung aller Formen von Knochenschwund. Bisphosphonate verbessern die Knochenstabilität. Die Einnahmeprinzipien bedürfen besonderer Beachtung. Bisphosphonate müssen nüchtern eingenommen werden, im Stehen, ausschließlich mit Leitungswasser. Sehr angenehm ist es, dass es von den Bisphosphonaten Fosamax und Actonel eine Wochentablette gibt, was die Einnahme vereinfacht und die Akzeptanz erhöht.

Actonel ist zugelassen für die Behandlung von postmenopausalen Knochenschwund und von glukokortikoidinduzierten Knochenschwund. Fosamax ist zugelassen für die Behandlung von Knochenschwund bei Mann und Frau.

Die optimale Dauer der Bisphosphonattherapie beträgt 1-3 Jahre, in Abhängigkeit von dem Schweregrad des Knochenschwunds und Zunahme der Knochendichte.

Man sagt:

• die Reparaturphase beträgt bis 12 Monate.
• die Wiederaufbauphase dauert bis 36 Monate.
• die Erhaltungsphase vom 24. bis 60. Monat.

Während der Therapie bei Knochenschwund kommt es nicht nur zur Zunahme der Knochendichte und Abnahme der Frakturrate, sondern auch zur Abnahme der assoziierten Knochenschmerzen, Zunahme an Lebensqualität und Mobilität sowie Abnahme der Krankenhausaufenthaltstage.

Als neue effektive antiresorptive Therapie für die Frau nach den Wechseljahren gibt es Raloxifen oder EVISTA. EVISTA ist kein Hormon, wie immer wieder von den Patientinnen angenommen wird, sondern ein Östrogenrezeptorantagonist.
Raloxifen hat einen positiven Effekt auf den Knochen, ohne negative Nebenwirkungen für Brust oder Gebärmutter. Eine große klinische internationale Studie konnte darstellen, dass Raloxifen das Risiko für Wirbelkörperbrüche halbieren kann. Außerdem zeigte es sich, dass sie Brustkrebsgefahr sowie die Gefahr von Herz-Kreislauf-Erkrankungen gegenüber einer Vergleichgruppe sank.

Allerdings geht Raloxifen mit einem erhöhten Risiko für Thromboembolien einher. Deshalb sollten Frauen mit bestehenden oder durchgemachten Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien nicht mit Raloxifen behandelt werden. Raloxifen ist für die Prävention und Therapie von postmenopausalen Knochenschwund zugelassen. Die empfohlene Tagesdosis beträgt 60 mg. Das Medikament kann unabhängig von der Tageszeit oder Mahlzeit eingenommen werden.

Parathormon (Forsteo)
wird eingesetzt zur Behandlung von besonders schweren Fällen von Knochenschwund, bei denen sich trotz Bisphosphonatbehandlung neue Wirbelkörperfrakturen einstellten. Dosierung: täglich eine Injektion von 20 mg Forsteo für maximal 18 Monate.

Das Parathormon hat einen völlig anderen Ansatz als die Bisphosphonate. Bisphosphonate reduzieren den Knochenabbau. Studien haben belegt, dass das Parathormon den Knochenumbau stimuliert, mit Vermehrung neugebildeter Matrix, aber geringerer Mineraldichte.
Die Hormonersatztherapie hat in der Knochenschwundbehandlung keinen Stellenwert. Sie hat zwar einen Antieffekt, führt zur Senkung der Wirbelkörper- und Hüftfrakturhäufigkeit und hat außerdem eine positive Wirkung auf klimakterische Beschwerden. Der Grund für die Ablehnung der Hormonersatztherapie bei der Behandlung von Knochenschwund liegt in dem durch neue Studienlage belegten erhöhten Brustkrebsrisiko.

Calcitonin
Die eigentliche Domäne des Einsatzes von Calcitonin ist das schnelle Ansprechen des Knochenschmerzes bei Wirbelfrakturen. Calcitonin gehört in die B-Klassifikation der Leitlinien zur Knochenschwundbehandlung. Laut Datenlage zieht Calcitonin keine Verringerung des Frakturrisikos nach sich.

Fluoride
Durch Studien konnte eine Senkung der Frakturrate nicht signifikant belegt werden.
Fluoride sollen über Stimulierung der Osteoblasten zu einer Zunahme der Knochenmasse führen, allerdings weist der neu gebildete Knochen eine mangelhafte mechanische Belastbarkeit mit erhöhter Frakturneigung auf. Es wird minderwertiger Geflechtknochen gebildet.
Wegen der widersprüchlichen Studienergebnisse erscheinen Fluoride nicht in der Leitlinie.

Strontium (Protelos)
Strontium bietet einen neuen Ansatz der Behandlung von Knochenschwund. Strontium steigert die Knochenformation und bremst gleichzeitig die Knochenresorption. Aus diesen Vorgängen resultiert eine positive Knochenbilanz.
In den klinischen Studien zeigte sich bei postmenopausalen osteoporotischen Frauen unter Strontiumtherapie eine signifikante Risikoreduktion für Wirbelkörperfrakturen.
Zur Einnahme von Strontiumranelat 2 g in ein Glas Wasser einrühren, einmal täglich trinken.
Die Verträglichkeit von Strontium wird als gut beschrieben. Protelos ist zur Anwendung bei der postmenopausalen Frau indiziert.

Die Behandlung und stationäre Rehabilitation bei Knochenschwund ist immer individuell,
in enger Absprache zwischen Patient / Arzt und Therapeut zu gestalten.

Bei Fragen zum Knochenschwund stehen wir jederzeit gern unter der
Tel.-Nr. 05652/55-821 oder besser per Mail  (Orthopaedie@reha-klinik.de) zur Verfügung.

Mit besten Wünschen für Ihre Knochengesundheit

Ihre
Dr. P. Brückner
Fachärztin für Orthopädie,
Fachärztin für Physikalische und
Rehabilitative Medizin,
Neuraltherapie, Akupunktur, Chirotherapie, Sportmedizin
- Chefärztin der Orthopädischen Abteilung

Zur Klärung weiterer medizinischer Fragen und Behandlungs- bzw. Therapiemöglichkeiten steht Ihnen unsere Chefärztin im persönlichen Gespräch gerne zur Verfügung. Bitte vereinbaren Sie zuvor einen Termin in unserer Privatambulanz.